formulir-surat-keterangan-pemilih Tahun 2018

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA NAGARAJAYA KECAMATAN PANAWANGAN KABUPATEN CIAMIS

Alamat : Dsn Emblegan Desa Nagarajaya Kec Panawangan Ciamis 46255

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH DARI PPS

Nomor : SUKET/03/PPS.NAGARAJAYA/VII/2018

Panitia Pemungutan Suara Kelurahan/Desa Nagarajaya Kecamatan Panawangan  Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat Menerangkan bahwa :

Nama                                       :

Tempat, Tanggal Lahir            :

Jenis Kelamin                         :

Agama                                    :

Pekerjaan                                :

Alamat                                    :

                                                     

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, telah  terdaftar sebagai Pemilih                                                                   di PPS Kelurahan/Desa Nagarajaya Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum pada pasal 240 ayat 2 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih.

Nagarajaya, 28 Juli 2018

Panitia Pemungutan Suara

Desa Nagarajaya

Ketua

...............................................

Filenya silahkan DWONLOAD